Aktuaria untuk Rumah Sakit dan Yayasan: Apa yang Berbeda?

Aktuaria untuk rumah sakit berfokus pada biaya layanan kesehatan, risiko klaim, dan keberlanjutan pendanaan pasien. Untuk yayasan, perhatian aktuaris lebih banyak tertuju pada umur dana, arus kas program, kewajiban jangka panjang, serta kemampuan organisasi membiayai misinya tanpa kehabisan uang di tengah jalan.

Di dua tempat itu, aktuaris sama-sama memakai data, peluang, dan proyeksi keuangan. Namun, pertanyaan yang mereka jawab berbeda. Rumah sakit bertanya, “Berapa biaya layanan ini dan apakah pendapatan kami cukup menutup risikonya?” Yayasan bertanya, “Berapa lama dana kami bisa membiayai program, dan apa yang terjadi jika pemasukan turun?”

Apa yang dikerjakan aktuaris untuk rumah sakit?

Aktuaris rumah sakit membantu menghitung risiko keuangan yang muncul dari layanan medis. Risiko tersebut tidak hanya berasal dari jumlah pasien, tetapi juga dari jenis penyakit, lama perawatan, tindakan medis, harga obat, penggunaan alat, dan kemungkinan pasien kembali dirawat.

Rumah sakit dapat memakai analisis aktuaria untuk menetapkan tarif, menyusun anggaran, menilai kewajiban kepada pasien atau penjamin, dan menguji apakah sebuah program layanan layak dijalankan. Analisis ini berguna bagi rumah sakit swasta, rumah sakit pemerintah, maupun rumah sakit yang dikelola yayasan.

Menghitung biaya perawatan dan pola penggunaan layanan

Biaya satu pasien tidak sama dengan biaya pasien lain. Pasien dengan demam ringan mungkin hanya membutuhkan konsultasi dan obat. Pasien dengan gagal ginjal dapat membutuhkan rawat inap berulang, pemeriksaan laboratorium, dan dialisis dalam jangka panjang.

Aktuaris mengelompokkan data berdasarkan faktor yang memengaruhi biaya, misalnya:

• Jenis layanan, seperti rawat jalan, rawat inap, operasi, persalinan, atau rehabilitasi.
• Kelompok usia dan kondisi kesehatan pasien.
• Frekuensi kunjungan dan lama tinggal di rumah sakit.
• Jenis penjamin, seperti pasien umum, perusahaan, asuransi, atau program pemerintah.
• Perubahan harga obat, alat kesehatan, tenaga medis, dan fasilitas pendukung.

Dari data itu, aktuaris memperkirakan biaya rata-rata dan variasi biayanya. Nilai rata-rata membantu penyusunan tarif, sedangkan variasi menunjukkan seberapa besar risiko ketika jumlah pasien atau tingkat keparahan penyakit berubah.

Menilai kecukupan tarif dan paket layanan

Rumah sakit sering menetapkan tarif sebelum mengetahui seluruh biaya yang akan muncul. Paket persalinan, misalnya, dapat memiliki harga tetap, padahal sebagian pasien membutuhkan operasi caesar, perawatan bayi baru lahir, atau masa rawat yang lebih panjang.

Aktuaris dapat menguji tarif paket dengan beberapa skenario. Mereka menghitung hasil jika proporsi persalinan normal lebih tinggi, kemudian membandingkannya dengan skenario ketika lebih banyak pasien membutuhkan tindakan tambahan. Jika tarif hanya menghasilkan surplus dalam kondisi paling ideal, rumah sakit memiliki masalah yang perlu ditangani.

Analisis ini tidak otomatis berarti rumah sakit harus menaikkan tarif. Rumah sakit dapat memilih langkah lain, seperti memperbaiki alur perawatan, menegosiasikan harga obat, mengubah isi paket, atau memisahkan layanan berisiko tinggi dari layanan standar.

Menghitung cadangan dan kewajiban layanan kesehatan

Rumah sakit atau penjamin kesehatan mungkin sudah menerima pasien, tetapi belum membayar seluruh biaya perawatannya. Sebagian tagihan masih menunggu pemeriksaan, pengajuan, koreksi administrasi, atau penyelesaian sengketa. Aktuaris membantu memperkirakan kewajiban yang sudah muncul tetapi belum tercatat secara lengkap.

Dalam praktik asuransi kesehatan, kewajiban seperti ini sering disebut klaim yang terjadi tetapi belum dilaporkan atau belum terselesaikan. Rumah sakit sendiri dapat membutuhkan pendekatan serupa untuk memperkirakan piutang dan pendapatan yang masih harus diterima dari penjamin.

Perkiraan yang terlalu rendah dapat membuat laporan keuangan terlihat sehat padahal rumah sakit akan menghadapi kekurangan kas. Perkiraan yang terlalu tinggi dapat menekan anggaran dan membuat manajemen menunda layanan yang sebenarnya mampu dibiayai.

Menguji dampak kenaikan biaya medis

Kenaikan biaya medis tidak selalu bergerak sejalan dengan inflasi umum. Harga obat tertentu dapat berubah karena nilai tukar, gangguan pasokan, atau perubahan kebijakan. Teknologi baru juga dapat meningkatkan biaya per pasien meskipun jumlah pasien tidak berubah.

Aktuaris menguji beberapa kemungkinan, misalnya harga obat naik, jumlah rawat inap meningkat, atau pasien datang dengan kondisi yang lebih berat. Hasilnya membantu rumah sakit menyiapkan anggaran dan menentukan batas risiko yang masih bisa ditanggung.

Contohnya, rumah sakit dapat melihat bahwa program operasi tertentu menghasilkan pendapatan yang baik, tetapi sangat sensitif terhadap harga implan. Informasi semacam itu lebih berguna daripada sekadar mengetahui total laba tahunan, karena manajemen bisa langsung meninjau kontrak pemasok dan kebijakan persediaan.

Mengapa kebutuhan aktuaria yayasan berbeda?

Yayasan biasanya tidak menjual layanan kesehatan dengan pola pendapatan yang sama seperti rumah sakit. Sumber dananya dapat berasal dari donasi, hibah, hasil investasi, iuran, penggalangan dana, atau pembayaran program. Sebagian dana juga memiliki batas penggunaan yang ditentukan donor.

Aktuaris yayasan menilai apakah dana dan kewajiban organisasi dapat bertahan dalam berbagai kondisi. Fokusnya bukan hanya “berapa besar uang yang ada sekarang”, tetapi juga “berapa lama uang itu dapat membiayai kegiatan yang sudah dijanjikan”.

Memproyeksikan umur dana

Yayasan yang memiliki dana abadi, dana investasi, atau cadangan operasional perlu menentukan tingkat pengeluaran yang masuk akal. Jika organisasi menghabiskan terlalu banyak dana pada tahun pertama, program dapat terhenti beberapa tahun kemudian. Jika terlalu berhati-hati, penerima manfaat mungkin tidak mendapatkan bantuan saat mereka membutuhkannya.

Aktuaris dapat membuat proyeksi berdasarkan:

• Saldo awal dan jenis aset yang dimiliki yayasan.
• Perkiraan donasi, hibah, dan pendapatan investasi.
• Biaya program, gaji, sewa, teknologi, dan administrasi.
• Jadwal pencairan dana yang dibatasi oleh donor.
• Perubahan jumlah penerima manfaat dan kebutuhan bantuan.

Proyeksi tersebut menunjukkan kapan cadangan mungkin menipis dan faktor apa yang paling memengaruhinya. Yayasan kemudian dapat membuat aturan pengeluaran, misalnya menetapkan anggaran program berdasarkan saldo rata-rata beberapa tahun, bukan berdasarkan pemasukan satu tahun yang kebetulan tinggi.

Menghadapi pendapatan yang tidak pasti

Rumah sakit biasanya menerima pendapatan dari pasien atau penjamin setelah layanan diberikan. Yayasan bisa menghadapi pola yang lebih tidak teratur. Donasi besar mungkin masuk pada akhir tahun, hibah dapat berhenti setelah periode tertentu, dan investasi bisa turun ketika pasar melemah.

Aktuaris membantu menguji kondisi seperti penurunan donasi, keterlambatan hibah, atau kenaikan biaya program. Pengurus yayasan dapat melihat apakah organisasi masih mampu membayar gaji, menjalankan program, dan memenuhi kontrak ketika pemasukan tidak sesuai rencana.

Misalnya, sebuah yayasan memberi beasiswa selama lima tahun kepada penerima yang sama. Komitmen itu menciptakan kewajiban masa depan. Uang yang tersedia hari ini belum tentu cukup jika biaya pendidikan naik atau penerima membutuhkan dukungan tambahan. Perhitungan aktuaria membantu yayasan menghitung nilai kewajiban tersebut sejak awal.

Menilai program yang berlangsung lama

Beberapa program yayasan bergantung pada kejadian yang berubah dari waktu ke waktu. Program kesehatan masyarakat dapat menghadapi perubahan jumlah pasien, pola penyakit, dan tingkat keberhasilan intervensi. Program bantuan lansia dipengaruhi oleh usia penerima, kebutuhan perawatan, dan lama bantuan.

Aktuaris dapat menggabungkan data demografi, riwayat penerima, biaya layanan, serta durasi program. Hasilnya membantu yayasan menetapkan anggaran yang lebih masuk akal untuk satu tahun sekaligus memperkirakan kebutuhan tiga, lima, atau sepuluh tahun ke depan.

Di sini, aktuaris perlu berhati-hati. Angka tidak boleh menghapus sisi manusia dari program. Dua penerima dengan usia sama belum tentu membutuhkan bantuan yang sama. Data harus membantu pengurus mengambil keputusan, bukan menjadi alasan untuk menolak penerima secara otomatis.

Perbedaan utama aktuaria rumah sakit dan yayasan

Perbedaan terbesar terletak pada sumber risiko dan tujuan pengelolaan dana. Rumah sakit menghadapi risiko biaya layanan yang berubah menurut pasien dan tindakan medis. Yayasan menghadapi risiko keberlangsungan misi karena pemasukan, investasi, dan kewajiban program dapat berubah dalam jangka panjang.

• Objek perhitungan: Rumah sakit menghitung biaya pasien, klaim, tarif, dan kewajiban layanan. Yayasan menghitung arus kas, umur dana, kewajiban program, dan kecukupan cadangan.
• Sumber pendapatan: Rumah sakit bergantung pada pembayaran pasien dan penjamin. Yayasan dapat bergantung pada donasi, hibah, iuran, dan hasil investasi.
• Risiko utama: Rumah sakit menghadapi perubahan jumlah pasien, tingkat keparahan penyakit, harga obat, dan lama rawat. Yayasan menghadapi penurunan donasi, hasil investasi yang buruk, pembatasan dana, serta komitmen program jangka panjang.
• Ukuran keberhasilan: Rumah sakit perlu menjaga tarif dan pendapatan agar mampu membayar biaya layanan serta kewajibannya. Yayasan perlu mempertahankan program dan memastikan dana sampai kepada penerima sesuai tujuan.
• Keputusan yang didukung: Rumah sakit dapat memakai hasil analisis untuk mengubah tarif, kapasitas tempat tidur, kontrak penjamin, atau layanan yang ditawarkan. Yayasan dapat memakainya untuk menetapkan anggaran, aturan pencairan, strategi investasi, dan durasi program.

Perbedaan ini tidak membuat aktuaris rumah sakit dan aktuaris yayasan bekerja dalam dua dunia yang terpisah. Sebuah yayasan dapat mengelola rumah sakit, klinik, atau program kesehatan. Dalam situasi itu, aktuaris harus menghitung biaya layanan medis sekaligus memastikan dana yayasan mampu menopang kewajiban sosialnya.

Data apa yang dibutuhkan aktuaris?

Kualitas hasil aktuaria sangat bergantung pada kualitas data. Model yang rumit tidak akan memperbaiki data yang berantakan. Jika tanggal layanan, jenis tindakan, nilai tagihan, dan status pembayaran tidak tercatat dengan konsisten, hasil proyeksi dapat menyesatkan.

Rumah sakit biasanya perlu menyiapkan data berikut:

• Jumlah pasien menurut jenis layanan dan periode.
• Biaya per tindakan, obat, alat kesehatan, dan hari rawat.
• Data tagihan, pembayaran, penolakan klaim, dan piutang.
• Riwayat pasien kembali dirawat jika analisis memerlukan data tersebut.
• Kontrak tarif dengan perusahaan, asuransi, atau penjamin lain.

Yayasan membutuhkan data yang sedikit berbeda, seperti saldo dana berdasarkan sumbernya, jadwal hibah, jumlah penerima manfaat, biaya per penerima, komitmen program, biaya administrasi, serta hasil investasi. Pengurus juga perlu mencatat dana yang penggunaannya dibatasi donor dan dana yang boleh dipakai untuk kebutuhan umum.

Masalah sering muncul karena data keuangan dan data program berada di tempat berbeda. Tim keuangan mencatat jumlah pengeluaran, sedangkan tim program mencatat jumlah penerima manfaat. Aktuaris perlu menghubungkan keduanya agar yayasan mengetahui biaya per penerima dan perubahan biaya dari tahun ke tahun.

Kapan rumah sakit atau yayasan perlu memakai jasa aktuaris?

Rumah sakit membutuhkan aktuaris ketika keputusan keuangan mulai bergantung pada ketidakpastian yang tidak bisa dijawab dengan rata-rata sederhana. Contohnya, rumah sakit hendak membuka unit kanker, mengubah paket operasi, menandatangani kontrak kapitasi, atau memperkirakan kewajiban kesehatan bagi pensiunan.

Yayasan perlu mempertimbangkan jasa aktuaris ketika organisasi memiliki komitmen program lebih dari satu tahun, dana abadi, skema pensiun, hibah berjangka, atau cadangan yang besar. Aktuaris juga dapat membantu saat pengurus ingin menentukan batas pengeluaran tahunan dengan dasar yang lebih kuat daripada perkiraan kasar.

Beberapa pertanyaan praktis dapat membantu menentukan kebutuhan tersebut:

1. Apakah keputusan ini mengikat organisasi selama beberapa tahun? Jika ya, proyeksi aktuaria dapat mengukur kewajiban yang belum terlihat di laporan kas saat ini.
2. Apakah biaya atau pemasukan berubah menurut kondisi pasien, penerima manfaat, atau pasar? Variasi seperti ini membutuhkan analisis skenario, bukan satu angka rata-rata.
3. Apakah organisasi memiliki cadangan yang harus cukup untuk masa depan? Aktuaris dapat menguji kapan cadangan menipis dalam beberapa kondisi.
4. Apakah manajemen kesulitan menjelaskan alasan di balik tarif atau anggaran? Model aktuaria dapat menghubungkan asumsi, data, dan keputusan secara lebih transparan.

Aktuaris tidak menggantikan dokter, pengelola program, akuntan, atau pengurus yayasan. Aktuaris menyediakan perhitungan tentang risiko dan kemungkinan biaya. Keputusan akhir tetap membutuhkan pertimbangan medis, sosial, hukum, dan tata kelola.

Aktuaria untuk rumah sakit menjawab pertanyaan tentang biaya perawatan, klaim, tarif, dan kewajiban layanan. Aktuaria untuk yayasan menjawab pertanyaan tentang umur dana, komitmen program, kestabilan pemasukan, dan kemampuan organisasi mempertahankan misinya. Keduanya memakai matematika yang sama, tetapi memakai angka untuk keputusan yang berbeda.

Pertanyaan yang sering diajukan